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12.ª reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional (2015) acerca de la propagación internacional de poliovirus

Esta Noticiafue originalmente compartida en Mi Aula Virtual Sutes

Fuente: OMS Organización Mundial de la Salud

La 12.ª reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional (2015) acerca de la propagación internacional de poliovirus fue convocada por la Directora General y se celebró por teleconferencia el 7 de febrero de 2017.

El Comité de Emergencias examinó los datos en torno al poliovirus salvaje (WPV1) y los poliovirus de origen vacunal circulantes (cVDPV). La Secretaría presentó un informe sobre los progresos realizados por los Estados Parte del RSI afectados que están sujetos a recomendaciones temporales. Los siguientes Estados Parte del RSI presentaron un informe de la puesta en práctica de las recomendaciones temporales de la OMS desde la reunión anterior del Comité, el 11 de noviembre de 2016: Afganistán, el Pakistán, Nigeria y la República Centroafricana. El Comité también invitó a la Federación de Rusia a informar acerca de un evento de infección por VDPV en su territorio.

Poliovirus salvaje

En general, el Comité observó con satisfacción los progresos sostenidos realizados en el Pakistán y Afganistán, y se manifestó reconfortado e impresionado por la rápida respuesta del programa de erradicación de la poliomielitis en Nigeria.

También acogió con beneplácito la dedicación demostrada por el Pakistán para seguir fortaleciendo la vigilancia, y en particular la ampliación de la vigilancia ambiental para mejorar la detección. La intensidad de la vigilancia ambiental ha alcanzado niveles sin precedentes, de tal manera que es probable que las detecciones aumenten incluso si disminuyen los casos de transmisión. Estos datos merecen una interpretación cautelosa, y el Comité reconoció que ello incluye asimismo la interpretación de los datos en torno a la transmisión transfronteriza. El Comité aplaudió la información de que en 2017 ya no había niños que estuvieran totalmente fuera del alcance. Sin embargo, la reciente exportación de infección por el WPV1 del Pakistán a la provincia de Kandahar en Afganistán puso de relieve la dificultad de atajar la propagación internacional entre ambos países.

El Comité aplaudió los esfuerzos de Afganistán por llegar a los niños de acceso difícil y tomó nota de la disminución general del número de estos; pero la inseguridad reinante en partes del país significa que una cantidad considerable de niños siguen estando fuera del alcance, lo que acrecienta el temor de no lograr la erradicación.

El Comité vio con buenos ojos la insistencia constante en la cooperación de estos dos países en la larga frontera que comparten, e indicó que esta subregión constituye un bloque epidemiológico. El Comité reiteró su convicción de que la frontera internacional brinda una gran oportunidad para vacunar a los niños que podrían pasar inadvertidos y se congratuló por la cantidad de equipos de vacunación presentes en la frontera. Se debe alentar la creación de oportunidades para desplegar equipos en los puntos de cruce fronterizo más informales.

El Comité felicitó a Nigeria por su rápida respuesta a los casos de infección por WPV1 y acogió con beneplácito la noticia de que no se habían detectado más casos desde la reunión anterior. Sin embargo, en vista de que en la región norte de Nigeria hay grandes grupos de población que son total o parcialmente inaccesibles, el Comité concluyó que con toda probabilidad los poliovirus siguen circulando allí. Reviste una importancia decisiva que esos grupos se beneficien de los esfuerzos por erradicar la poliomielitis, aunque se reconocen los grandes riesgos derivados de la inseguridad que pueden poner en peligro a los agentes y voluntarios de la campaña de erradicación. El Comité señaló que trabajar bajo esta amenaza probablemente mengüe la calidad de las intervenciones. Hasta la fecha Nigeria había adoptado métodos innovadores y diversos para afrontar este problema, y el Comité instó a mantener el espíritu innovador.

Persistía la preocupación con respecto a la región del lago Chad y a todos los países afectados por la insurgencia, con la falta resultante de servicios, amén de la presencia de desplazados internos y refugiados. Sigue siendo elevado el riesgo de propagación internacional de Nigeria a los países de la cuenca del lago Chad o más allá en el África subsahariana. El Comité expresó su satisfacción de que los países de la cuenca del lago Chad (Nigeria, Camerún, Chad, Níger y la República Centroafricana) siguieran manteniendo la coordinación subregional. La República Centroafricana necesita mantener el impulso actual, lo cual supone seguir mejorando la vigilancia de la parálisis flácida aguda y, si es factible, introducir la vigilancia ambiental como se tiene previsto actualmente.

Guinea Ecuatorial sigue siendo vulnerable porque las actividades de erradicación de la poliomielitis son muy deficientes, en particular mala vigilancia, cobertura baja de la vacunación sistemática y esfuerzos nacionales cada vez más débiles para resolver la vulnerabilidad.

Poliovirus de origen vacunal

El Comité se mostró muy preocupado por dos brotes epidémicos nuevos causados por cVDPV, uno en Sokoto (norte de Nigeria) y el otro en Quetta (Pakistán). El virus aislado en Sokoto no guardaba relación con el que se encontró en Borno. Ambos brotes epidémicos pusieron de relieve la presencia de grupos vulnerables vacunados a medias en países donde la transmisión es endémica. El Comité tomó nota de la respuesta a esos brotes, y reconoció que en ambos casos se habían complicado los esfuerzos por erradicar el WPV1.

El Comité acogió con beneplácito la información proporcionada por la Federación de Rusia acerca de la detección reciente de infección por VDPV en dos niños de la República Chechena, así como las actividades de vigilancia y vacunación que se habían realizado hasta la fecha como respuesta. El Comité observó que la investigación efectuada por la Federación de Rusia había revelado que uno de los niños era inmunodeficiente. El Comité solicitó a la Oficina Regional de la OMS para Europa y a la Sede de la OMS que siguieran colaborando con la Federación de Rusia para confirmar la clasificación de los virus. Como aún se estaba evaluando el riesgo de propagación internacional, el Comité no formuló recomendaciones con respecto a esta situación.

En Guinea, el caso más reciente de infección por cVDPV comenzó en diciembre de 2015 y, según las evaluaciones más recientes y los criterios del Comité, en el país ya no había la infección, pero seguía siendo vulnerable.

El Comité también tomó nota de la detección de VDPV no circulante en varios otros países.

Conclusiones

El Comité acordó por unanimidad que la propagación internacional del poliovirus sigue siendo una emergencia de salud pública de importancia internacional y propuso prorrogar por otros tres meses las recomendaciones temporales. Para llegar a estas conclusiones, el Comité tuvo en cuenta los factores siguientes:

  • El brote causado por WPV1 y cVDPV en Nigeria puso de manifiesto que hay un riesgo elevado en las zonas donde la vigilancia se ve perjudicada por la dificultad de acceso, lo que da por resultado que el poliovirus salvaje siga circulando varios años sin ser detectado. El riesgo de transmisión en la subregión del lago Chad es elevado.
  • La propagación internacional continua de WPV1 entre el Pakistán y Afganistán.
  • La extensa y persistente distribución geográfica de las muestras ambientales positivas para WPV1 y los casos de parálisis flácida aguda en el Pakistán, aunque se reconoce que la intensificación de la vigilancia ambiental aumenta ineludiblemente las tasas de detección.
  • La situación especial y extraordinaria de estar hoy más cerca que nunca de erradicar la poliomielitis, pues en 2016 se registró el número más bajo de casos por WPV1.
  • El riesgo y los costos que conllevaría el fracaso de la erradicación mundial de una de las enfermedades más graves que pueden prevenirse mediante la vacunación. Aunque a escala mundial la transmisión ha disminuido espectacularmente y con ella las probabilidades de propagación internacional, las consecuencias y efectos de dicha propagación serían graves.
  • La posibilidad de que el exceso de confianza se implante en el mundo a medida que siga descendiendo el número de casos de poliomielitis y la erradicación esté cercana.
  • Las consecuencias graves del aumento de la propagación internacional para un número cada vez mayor de países cuyos sistemas de vacunación se han visto debilitados o trastornados por conflictos armados y emergencias complejas. Los habitantes de esos estados frágiles son vulnerables a los brotes epidémicos de poliomielitis, los cuales son muy difíciles de controlar y ponen en peligro el logro de la erradicación mundial de la poliomielitis en esta etapa final.
  • La necesidad perenne de una respuesta internacional coordinada para mejorar la vacunación y la vigilancia del WPV1 a fin de atajar la propagación internacional y aminorar el riesgo de nuevas propagaciones.
  • La importancia de un enfoque regional y una sólida cooperación transfronteriza, habida cuenta de que la propagación internacional de la poliomielitis se produce por encima de las fronteras terrestres, y, al mismo tiempo, el reconocimiento de que las zonas donde existe una transmisión activa de poliovirus siguen planteando el riesgo de una propagación internacional a distancia.
  • Además, por lo que hace al cVDPV:
    • Este virus también plantea el riesgo de propagación internacional, y, si no se responde urgentemente con medidas adecuadas, pone en peligro a los grupos de población vulnerables como se indicó anteriormente.
    • La circulación continua de cVDPV2 en Nigeria y el Pakistán revela unas lagunas importantes en la inmunidad colectiva en un momento decisivo de la fase final de erradicación de la poliomielitis.
    • La urgencia continua de prevenir las infecciones por cVDPV de tipo 2 después del retiro mundial sincronizado del componente de tipo 2 de la vacuna oral antipoliomielítica en abril de 2016.
    • Las dificultades actuales para mejorar la vacunación sistemática en zonas afectadas por la inseguridad y otras emergencias, en particular la situación posterior a la enfermedad por el virus del Ebola.
    • La escasez mundial de IPV, que plantea otra amenaza de los cVDPV.

Categorías de riesgo

Basándose en la estratificación del riesgo, el Comité propuso a la Directora General las orientaciones siguientes para disminuir el riesgo de propagación internacional de WPV1 y cVDPV:

Poliovirus salvaje

  • Estados que actualmente exportan la infección por WPV1.
  • Estados donde hay infección por WPV1, pero que actualmente no la exportan.
  • Estados donde ya no hay infección por WPV1, pero que siguen siendo vulnerables a la propagación internacional.

Poliovirus de origen vacunal circulante

  • Estados que actualmente exportan la infección por cVDPV.
  • Estados donde hay infección por cVDPV pero que actualmente no la exportan.
  • Estados donde ya no hay infección por cVDPV, pero que siguen siendo vulnerables al surgimiento y la circulación de VDPV.

A fin de evaluar el periodo para la detección de exportaciones que no son nuevas y de casos que no son nuevos o los aislados de WPV1 o cVDPV en muestras ambientales, el Comité se guio por los criterios siguientes:

Criterios para evaluar a los Estados que ya no exportan casos (no se detecta ningún caso nuevo de infección por WPV1 o exportación de infección por cVDPV)

  • Caso de infección por poliovirus: 12 meses después de la fecha de inicio del primer caso causado por la exportación más reciente MÁS un mes para dar cabida al periodo de detección de casos, investigación, pruebas de laboratorio y notificación, O BIEN cuando todos los casos notificados de parálisis flácida aguda que empiezan en el plazo de los 12 meses siguientes al primer caso causado por la importación más reciente se han sometido a pruebas de poliomielitis y se ha descartado la infección por WPV1 o cVDPV de importación reciente, y las muestras ambientales recogidas en los 12 meses siguientes al primer caso también han dado negativo, de esos periodos el que sea más prolongado.
  • Aislamiento de poliovirus exportados en muestras ambientales: 12 meses después de la recogida de la primera muestra ambiental que da positivo en el país que recibió la nueva exportación MÁS un mes para dar cabida al periodo de pruebas de laboratorio y notificación.

Criterios para evaluar a los Estados donde ya no hay infección (no se detecta ningún caso nuevo de infección por WPV1 o por cVDPV)

  • Caso de infección por poliovirus: 12 meses después de la fecha de inicio del caso más reciente MÁS un mes para dar cabida al periodo de detección de casos, investigación, pruebas de laboratorio y notificación, O BIEN cuando todos los casos notificados de parálisis flácida aguda que empiezan en el plazo de los 12 meses siguientes al último caso se han sometido a pruebas de poliomielitis y se ha descartado la infección por WPV1 o cVDPV, y las muestras ambientales recogidas en los 12 meses siguientes al último caso también han dado negativo, de esos periodos el que sea más prolongado.
  • Aislamiento de WPV1 o cVDPD en muestras ambientales (ningún caso de infección por poliovirus): 12 meses después de la recogida de la muestra ambiental más reciente que da positivo MÁS un mes para dar cabida al periodo de pruebas de laboratorio y notificación.

Recomendaciones temporales

Estados que actualmente exportan la infección por WPV1 o cVDPV

Actualmente, Pakistán; última exportación de infección por WPV1: 13 de enero de 2017, a Afganistán; último caso: 22 de diciembre de 2016.

Los países exportadores deberían:

  • Declarar oficialmente, si no lo han hecho todavía, en el nivel del jefe de Estado o de gobierno, que la interrupción de la transmisión de poliovirus es una emergencia nacional de salud pública; el estado de emergencia deberá mantenerse en los países que ya han hecho la declaración.
  • Procurar que todos los residentes y visitantes por largo tiempo (es decir, cuatro semanas o más) de todas las edades reciban una dosis de vacuna antipoliomielítica oral (OPV) o vacuna de poliovirus inactivados (IPV) entre cuatro semanas y 12 meses antes del viaje internacional.
  • Procurar que quienes viajan de urgencia (es decir, en el plazo de cuatro semanas) y no han recibido una dosis de OPV ni de IPV en las cuatro semanas a 12 meses anteriores reciban una dosis por lo menos al momento de partir, pues con ello se logra cierto beneficio, particularmente en los viajeros frecuentes.
  • Proporcionar a esos viajeros un certificado internacional de vacunación o profilaxis según lo prescrito en el anexo 6 del Reglamento Sanitario Internacional para consignar la vacunación antipoliomielítica y servir como prueba de la vacunación.
  • Restringir en el punto de partida el viaje internacional de todo residente que carezca de la documentación de la vacunación antipoliomielítica apropiada. Estas recomendaciones rigen para todos los viajeros internacionales en todos los puntos de partida, sea cual fuere el medio de transporte (por vía terrestre, aérea o marítima).
  • Reconociendo que el tránsito de personas a través de la frontera entre el Pakistán y Afganistán sigue facilitando la exportación de la infección por WPV1, ambos países deberían intensificar los esfuerzos transfronterizos mejorando considerablemente la coordinación en los planos nacional, regional y local para aumentar sustancialmente la cobertura de vacunación de los viajeros que cruzan la frontera y de los grupos fronterizos con riesgo elevado. Ambos países han mantenido durante muchos años equipos permanentes de vacunación en los principales puntos de cruce. El mejoramiento de la coordinación de los esfuerzos transfronterizos debería incluir la supervisión estrecha y el monitoreo de la calidad de la vacunación en los puntos de cruce fronterizo, así como el seguimiento de la proporción de viajeros sin vacunar que son identificados después de cruzar la frontera.
  • Mantener estas medidas hasta que se satisfagan los siguientes criterios: i) que hayan pasado por lo menos seis meses sin nuevas exportaciones, y ii) que se haya documentado la ejecución plena de las actividades de erradicación de gran calidad en todas las zonas donde hay infección o el riesgo es elevado; si no se comprueba lo anterior, estas medidas habrán de mantenerse hasta que se satisfagan los criterios de ‘Estado que ya no exporta la infección’.
  • Presentar a la Directora General un informe mensual de la puesta en práctica de las recomendaciones temporales sobre los viajes internacionales, en particular el número de residentes cuyo viaje se haya restringido y el de viajeros que fueron vacunados y a quienes se suministró la documentación apropiada en el punto de partida.

Estados donde hay infección por cVDPV, pero que actualmente no la exportan

Países donde hay infección (WPV1)
  • Nigeria (último caso, 21 de agosto de 2016)
  • Afganistán (último caso, 13 de enero de 2017)
Países donde hay infección (cVDPV)
  • Nigeria (último caso, 28 de octubre de 2016)
  • Pakistán (último caso, 17 de diciembre de 2016)
  • República Democrática Lao (último caso, 11 de enero de 2016)

Estos países deberían:

  • Declarar oficialmente, si no lo han hecho todavía, en el nivel del jefe de Estado o de gobierno, que la interrupción de la transmisión de poliovirus es una emergencia nacional de salud pública; el estado de emergencia deberá mantenerse en los países que ya han hecho la declaración.
  • Alentar a los residentes y los visitantes por largo tiempo a que se hagan administrar una dosis de OPV o IPV entre cuatro semanas y 12 meses antes de efectuar un viaje internacional; quienes han de viajar con urgencia (es decir, en el plazo de cuatro semanas) deben ser alentados a recibir por lo menos una dosis antes de partir.
  • Procurar que los viajeros vacunados de esta manera tengan acceso a un documento idóneo para anotar su estado de vacunación antipoliomielítica. Intensificar la cooperación regional y la coordinación transfronteriza para mejorar la vigilancia con miras a lograr la pronta detección de las infecciones por poliovirus y aumentar sustancialmente la cobertura de vacunación de los refugiados, los viajeros y los grupos humanos que viven en la frontera.
  • Mantener estas medidas hasta que se hayan satisfecho los siguientes criterios: i) que hayan pasado por lo menos seis meses sin haberse detectado en el país la transmisión de WPV1 o la circulación de VDPV de cualquier fuente, y ii) que se haya documentado la ejecución cabal de las actividades de erradicación de gran calidad en todas las zonas donde hay infección o el riesgo es elevado; si no se comprueba lo anterior, estas medidas habrán de mantenerse hasta que se satisfagan los criterios de ‘Estado donde ya no hay infección’.
  • Transcurridos 12 meses sin indicios de transmisión, presentar a la Directora General un informe de las medidas adoptadas para poner en práctica las recomendaciones temporales.

Estados donde ya no hay infección por WPV1 ni cVDPV, pero que siguen siendo vulnerables a la propagación internacional, y Estados que son vulnerables al surgimiento y la circulación de VDPV

WPV1
  • Camerún (último caso, 9 de julio de 2014)
  • Níger (último caso, 15 de noviembre de 2012)
  • Chad (último caso, 14 de junio de 2012)
  • Guinea Ecuatorial (último caso, 13 de mayo de 2014)
  • República Centroafricana (último caso, 8 de diciembre de 2011)
cVDPV
  • Ucrania (último caso, 7 de julio de 2015)
  • Madagascar (último caso, 22 de agosto de 2015)
  • Myanmar (último caso, 5 de octubre de 2015)
  • Guinea (último caso, 14 de diciembre de 2015)

Estos países deberían:

  • Fortalecer urgentemente la vacunación sistemática para reforzar la inmunidad colectiva.
  • Mejorar la calidad de la vigilancia a fin de disminuir el riesgo de transmisión de WPV1 y cVDPD no detectada, particularmente en los grupos móviles de alto riesgo y los vulnerables.
  • Intensificar los esfuerzos por vacunar a los grupos móviles y fronterizos, los desplazados, los refugiados y otros grupos vulnerables.
  • Mejorar la cooperación regional y la coordinación transfronteriza para lograr la detección rápida de la infección por WPV1 y cVDPV, y la vacunación de los grupos de alto riesgo.
  • Mantener estas medidas y documentar la ejecución cabal de la vigilancia y las actividades de vacunación de gran calidad.
  • Transcurridos 12 meses (1) sin indicios de reintroducción de WPV1 o el surgimiento y circulación de cVDPV, presentar a la Directora General un informe de las medidas adoptadas para poner en práctica las recomendaciones temporales.

Otras consideraciones para todos los países donde hay infección y que tienen un riesgo elevado

El Comité instó enérgicamente a los asociados mundiales de la erradicación de la poliomielitis a proporcionar un apoyo óptimo a todos los países donde hay infección y que son vulnerables en este momento decisivo del programa de erradicación para que pongan en práctica las recomendaciones temporales con arreglo al RSI, y a respaldar continuamente a los países que anteriormente estuvieron sujetos a recomendaciones temporales (Somalia, Etiopía, Siria, Iraq e Israel).

El Comité pidió a la Secretaría que proporcionara datos acerca de la vacunación sistemática en los países sujetos a recomendaciones temporales. Reconociendo que la infección por cVDPV pone de manifiesto graves deficiencias en los programas de vacunación sistemática de países que por lo demás están exentos de poliomielitis, el Comité recomendó que los asociados internacionales con relación a la vacunación sistemática, como por ejemplo la Gavi, deberían ayudar a los países afectados a mejorar el programa nacional de inmunización.

El Comité tomó nota del informe de la Secretaría acerca de la identificación de virus de la vacuna de Sabin de tipo 2 detectado en muestras ambientales de varios países, y en algunos de estos casos debido probablemente al uso continuado de tOPV en el sector privado. El Comité solicitó que en la próxima reunión se presente un informe completo sobre esta situación.

El Comité señaló que se había llevado a cabo un análisis más pormenorizado de los beneficios para la salud pública y los costos de la puesta en práctica de las recomendaciones temporales, lo cual exigía un debate y un examen más profundos.

El Comité instó a todos los países a evitar el exceso de confianza, pues ello podría desembocar fácilmente en el resurgimiento de la poliomielitis. En particular, la vigilancia tiene que prestar más atención con el fin de detectar rápidamente cualquier resurgimiento de la transmisión.

Basándose en las orientaciones relativas a la infección por WPV1 y cVDPV, así como los informes presentados por Afganistán, Pakistán, Nigeria y la República Centroafricana, la Directora General aceptó la evaluación del Comité y el 13 de febrero de 2017 determinó que los eventos relacionados con la infección por poliovirus seguían constituyendo una emergencia de salud pública de importancia internacional con respecto a la infección por WPV1 y cVDPV. La Directora General avaló las recomendaciones del Comité para los países que encajan en la definición de ‘Estados que actualmente exportan la infección por WPV1 o CVDPV’, de ‘Estados donde hay infección por WPV1 o cVDPV pero que no la exportan actualmente’ y de ‘Estados donde ya no hay infección por WPV1, pero que siguen siendo vulnerables a la propagación internacional, y estados que son vulnerables al surgimiento y la circulación de VDPV’ y prorrogó las recomendaciones temporales modificadas por el Comité con arreglo al RSI para disminuir la propagación internacional de poliovirus, con efecto a partir del 13 de febrero de 2017.

La Directora General agradeció las orientaciones de los Miembros y Asesores del Comité y les pidió reevaluar la situación en los tres meses próximos.


(1) Para los países de la subregión del lago Chad, esto será 12 meses después del último caso de infección por WPV1 o por cVDPV, de estas dos fechas la que sea más reciente. Para Guinea Ecuatorial (último caso en mayo de 2014, notificado en septiembre de 2016) esto será determinado en la reunión siguiente, en abril de 2017, cuando se invitará a este país a presentar una declaración ante el Comité. En función de los últimos casos (véase líneas arriba) en Ucrania, el informe se presentará en agosto de 2017; para Myanmar, en noviembre de 2017; para Madagascar, en septiembre de 2017; y para Guinea, en enero de 2017.



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